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医療費が高額だったとき

  • 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として給付されます。 この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられた法定給付です。

高額療養費

提出書類 なし(当健保組合で自動計算し該当者に支給するため、手続きは不要)
給付条件 1人、1ヵ月、1医療機関(入院・外来・歯科別)で支払った窓口負担

の医療費が自己負担限度額(※1)を超えた場合

給付金額 下表の自己負担限度額を超えた額
給付時期 最短で受診月から約3ヶ月後

※支給時に「給付金支給決定通知書」を送付します。

注意事項 病院から請求(レセプト)が届いた時点で計算をし、対象となる方

には健保組合に加入した際に登録してある口座へ自動的に支給を行

います

※高額療養費の対象となる医療費は、同一月(1ヶ月)に医療機関から健保組合に届く診療報酬明細書(レセプト)1件につき計算されます。

入院時の差額ベッド代などの保険対象外や食費の自己負担分は計算

の対象外です。

自己負担限度額

  • 被保険者・被扶養者には、所得や年齢(さらに、70歳以上75歳未満の人は通院・入院の別)に一部負担の限度額が月額で定められています。

70歳未満の方

区分 標準報酬月額

(被保険者の所得区分)

自己負担限度額 ※多数該当
83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円

※多数該当 1年以内に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは自己負担限度額が多数該当の金額になります。

 

70歳以上75歳未満

区分 70歳以上の被保険者の

標準報酬月額

通院 入院 多数該当 高齢受給者証の

負担割合

現役並みⅢ 83万以上 252,600円+1% 140,100円 3割
現役並みⅡ 53万~79万円 167,400円+1% 93,000円
現役並みⅠ 28万~50万円 80,100円+1% 44,400円
一般 26万円以下 18,000円

(年間上限14万4千円)

57,600円 44,400円 2割

 

 

健康保険限度額適用認定証に関する手続き

限度額適用認定証の交付

  • 高額医療費について、1医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額に抑えることができます。
  • あらかじめ健保組合に申請して健康保険限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提出することが必要です。
提出書類 健康保険限度額適用認定申請書PDFアイコン
対象者 高額な医療費がかかる予定のある方

※70歳~74歳で所得区分が「現役並みⅢ」、「一般」の方は、限度額適用認定証不要

手続きの流れ ①健保組合に健康保険限度額適用認定申請書PDFアイコンを提出

②申請書を健保組合で受付後、「健康保険限度額適用認定証」を交付

③健康保険限度額適用認定証が届いたら、医療機関の窓口に提示する

ことで、窓口での支払が自己負担限度額のみになります。

 有効期限 申請書を健保組合で受付した日の属する月の1日から1年間

※月を超えて遡って適用することは出来ませんのでご注意ください。

注意事項 限度額適用認定証が発行されていても、医療機関に提示しなければ

窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられません。

・退院後はすみやかに限度額適用認定証を健保組合に返却してくださ

い。

・限度額適用認定証は医療機関窓口での自己負担額を軽減するもので

す。限度額適用認定証を使用しなくても、後日、健保組合から自己

負担額を超えた分を支給する為、使用しなかったからといって損を

するものではありません。

高額医療・高額介護合算制度

  • 医療保険と介護保険の自己負担額が高額になったときの負担を軽減するため、医療保険制度で高額療養費の対象になった世帯に介護保険の受給者がいる場合に、両者の自己負担額を合算できるようになります。
  • 自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されることになります。