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医療費が高額だったとき

  • 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として給付されます。 この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられた法定給付です。
  • 入院の場合、事前に健保に申請し「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提出することにより、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができるようになります。「高額医療費現物給付制度」は平成19年4月施行となっています。

給付に関する手続き

高額療養費

提出書類 健保で算出するため不要
支給条件 1人、1ヶ月、1医療機関(入院・外来・歯科別、外来の診療料が違う場合は個別扱い)で支払った窓口負担の医療費が自己負担限度額(※1)を越えた部分は後日健保から払い戻されます。
給付金 自己負担限度額を超えた額
※高額医療費と一部負担還元金等(家族療養付加金・合算高額医療費)とが自動計算されて給付金として支給されます。
給付時期 受診した月から約3ヶ月後(病院からの請求をもとに計算するため4ヶ月以上かかることもあります)の給付金支払日に支給されます。給付金額は、事前にお送りしている「給付金支給決定通知書」に表記されます。
注意事項 ・高額療養費の対象となる医療費は、同一月(1ヶ月)に医療機関から健保に届く診療報酬明細書(レセプト)1件につき計算されます。

・入院時の差額ベッド代などの保険対象外や食費の自己負担分は対象外です。

高額医療費現物給付制度(限度額適用認定証の交付)

  • 入院に係る高額医療費の現物給付について、1医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額に抑えることができます。
  • 現物給付を受けるにあたっては、あらかじめ健保に申請して自己負担限度額に係る認定証を交付されていることが必要です。
提出書類 健康保険限度額適用認定申請書PDFアイコン
申請ルート 被保険者 → 事業所健康保険担当者 → 健保
対象者 入院により自己負担限度額を超える高額療養費が発生すると見込まれる70歳未満の被保険者・被扶養者
方法 高額療養費の自己負担限度額は、所得により複数の区分があります。医療機関窓口でその区分を明らかにするため、本人(被保険者)の申請により高額療養費自己負担限度額の適用認定証を交付し、医療機関窓口に提出することにより現物給付を行います。

本人から健保に申請すると、健保は「限度額適用認定証」を発行しますので医療機関の窓口に提示して高額療養費の現物給付を受けることができます。窓口では自己負担限度額のみの支払いになります。退院後はすみやかに限度額適用認定証を健保組合に返却してください。

注意事項 この制度を利用しなくても、今までどおり、およそ3ヶ月後に健保から高額療養費と付加給付費が支給されます。

高額医療・高額介護合算制度

  • 医療保険と介護保険の自己負担額が高額になったときの負担を軽減するため、医療保険制度で高額療養費の対象になった世帯に介護保険の受給者がいる場合に、両者の自己負担額を合算できるようになります。
  • 自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されることになります。