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病気やケガをしたとき

  • 保険給付は被保険者、被扶養者それぞれ内容(金額)が違います。また、全額負担しておいて後日給付を受ける場合もあります。
  • 病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。

負担の割合

被保険者の場合

被保険者が病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。これを「療養の給付」といいます。

負担金

医療費の3割を自己負担します(70歳〜74歳の方は1割および3割負担)。残り7割は健保が負担します。

付加給付

【一部負担還元金】
自己負担額(1ヶ月、診療報酬明細書(以下「レセプト」といいます)1件ごと。高額療養費は除く)から当健保では20,000円を控除した額(500円未満不支給、100円未満切り捨て)が給付されます

健康保険でうけられる診療

保険医療機関に指定されている病院、診療所で保険証を提出し一部負担金を支払えば、以下にある診察、治療、薬の支給などが受けられます。

診察・検査

体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察・往診がうけられます。診察に必要な検査も同じく受けられます。

薬・注射

【治療に必要な薬は支給されます。ただし厚生労働省が定める『薬価基準』に載っている薬に限られます。

治療材料など

治療に用いる治療材料は全て支給されます。
義手、義足、松葉杖、補聴器などは治療に必要な期間だけ貸してもらえます。

処置・手術など

認められた注射などいろいろな処置、手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導なども受けられます。

入院・看護

医師が必要と認めれば、健康保険を使って入院できます。入院中は一部食事療養費として自己負担します。
看護料は入院費に含められているので特に付添いを付ける必要はありません。病室は一般室で、個室など上級の部屋に入るとき(希望するしないに関わらない)は一般室との差額は、自己負担になります。

訪問看護・介護

在宅患者は、かかりつけの医師の指示で、訪問看護ステーションから派遣された看護師等の看護・介護を受けられます。

健康保険でうけられない診療

以下のような場合と※業務上(仕事、通勤途上)での病気やケガの場合は、健康保険では診療を受けることができません。 ※労災保険での取り扱いとなりますのですみやかに事業主に届け出てください

健康保険で受けられない診療

例外として受けられる場合

単なる疲労や倦怠

疲労が続き病気と疑われるような場合

二重瞼などの美容を目的とする整形手術

斜視などで労務に支障を来す場合。生まれつきのみつくち、ケガによる処置のための整形手術のほか、他人に著しい不快感を与えるワキガなど

シミ、アザなどの先天的な皮膚の病気

治療が可能で、治療を必要とする症状がある場合

研究中の高度先進医療

都道府県知事の承認を受けた大学病院など 『特定承認保険医療機関』で厚生労働大臣の定める治療を受けた場合

予防注射

ハシカ、百日ゼキ、破傷風、狂犬病の場合に限り、感染の危険がある場合

正常な妊娠、分娩

異常分娩の場合

人工妊娠中絶手術

経済的以外の理由で母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術

健康診断・生活習慣病健診・人間ドック

健康診断の結果、再検査、精密検査が必要と認められた場合

 

厚生労働省からのお願い

医療機関・薬局の受診等にあたっての留意点

現在、休日や夜間において、軽症の患者さんの救急医療への受診が増加し、緊急性の高い重症の患者さんの治療に支障をきたすケースが発生しており、そのことが病院勤務医の負担が過重となる原因のひとつにもなっています。必要な人が安心して医療が受けられるようにするとともに、最終的に保険料や窓口負担として皆様に御負担いただく医療費を有効に活用するため、医療機関・薬局を受診等する際には、以下のことに留意しましょう。
 

  • 休日や夜間に開いている救急医療機関は、緊急性の高い患者さんを受け入れるためのものです。休日や夜間に受診しようとする際には、平日の時間内に受診することができないのか、もう一度考えてみましょう。
  • 夜間・休日にお子さんの急な病気で心配になったら、まず、小児救急電話相談(♯8000)の利用を考えましょう。小児科の医師や看護師からお子さんの症状に応じた適切な対処の仕方などのアドバイスが受けられます。※小児救急電話相談が利用できる時間はお住まいの自治体によって異なります。
  • かかりつけの医師を持ち、気になることがあったらまずはかかりつけの医師に相談しましょう。
  • 同じ病気で複数の医療機関を受診することは、控えましょう。医療費を増やしてしまうだけではなく、重複する検査や投薬によりかえって体に悪影響を与えてしまうなどの心配もあります。今受けている治療に不安などがあるときには、そのことを医師に伝えて話し合ってみましょう。
  • 薬が余っているときは、医師や薬剤師に相談しましょう。(薬のもらいすぎに注意しましょう。)
  • 薬は飲み合わせによっては、副作用を生じることがあります。お薬手帳の活用などにより、既に処方されている薬を医師や薬剤師に伝え、飲み合わせには注意しましょう。
  • 後発医薬品(ジェネリック医薬品)は、先発医薬品と同等の効能効果を持つ医薬品であり、費用が先発医薬品よりも安くすみます。「ジェネリック医薬品希望カード」を医療機関や薬局に提示することなどにより、後発医薬品の利用について相談にのってもらうことができます。

 

接骨院・整骨院、はり・きゅう、マッサージにかかる方へ

 
柔道整復師の施術を受けられる方へ

◆保険を使えるのはどんなとき

接骨院や整骨院で骨折、脱臼、打撲および捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象となります。
なお、骨折および脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

  
◆治療を受けるときの注意

単なる肩こり、腰痛などに対する施術は保険の対象になりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。

 
療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら健康保険組合へ請求を行い支給を受ける「償還払い」が原則ですが、接骨院・整骨院等については、例外的な取り扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、接骨院・整骨院等が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。
このため、多くの接骨院・整骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。

 
柔道整復師が患者に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類に患者のサインをいただくことが必要となります。

 
保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません。

 
はり・きゅうの施術を受けられる方へ

  
◆保険を使えるのはどんなとき

主として神経痛、リウマチ、頸腕(けいわん)症候群、五十肩、腰痛症および頸椎(けいつい)捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患の治療を受けたときに保険の対象となります。

 
◆治療をうけるときの注意

治療を受けるにあたって、保険が使うためは、あらかじめ医師の発行した同意書または診断書が必要です。詳しくは、はり・きゅう施術所などにお尋ねください。

 
保険医療機関(病院、診療所など)で同じ対象疾患の治療を受けている間は、はり・きゅう施術を受けても保険の対象にはなりません
ので、ご注意ください。

 
マッサージの施術を受けられる方へ

 
◆保険を使えるのはどんなとき

 筋麻痺や関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について施術を受けた時に保険の対象となります。

 
◆治療を受けるときの注意

 マッサージの施術を受けるにあたって、保険が使うためには、あらかじめ医師の発行した同意書または診断書が必要です。

 
単に疲労回復や慰安を目的としたものや、疾病予防のためのマッサージなどは保険の対象とはなりません
ので、ご注意ください。