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交通事故・第三者行為・労災により証を使用したとき

交通事故・自損事故等を起こした場合

本来、加害者が負担すべき交通事故のケガも健康保険証を使って治療することが出来ます。

 

これは、交通事故の場合、ケースによっては、加害者、被害者が明確でない場合や加害者との交渉がうまくいかない場合があるからです。このような場合でも、その間のケガの治療を放っておくわけにはいかないので健保組合が一時的に治療費を立替払いできるようにしているのです。

 

そのため治療費のうち健保組合負担分(原則7割)は、後日、健保組合が加害者に請求することになります。そこで、交通事故などにより負傷され健康保険証を使って治療する場合、被保険者(家族の分も含め)は、必ず健保組合に連絡し保険証の使用の許可を求め、速やかに第三者行為による傷病届』と損害保険会社へ健保組合負担分の医療費を求償する書類を提出する義務があります。

 

 また、単独で交通事故等を引き起こしてしまった(いわゆる自損事故)場合でも負傷の原因(飲酒運転等の著しい不行跡や労災に該当)によっては、健康保険を使うことができません。

 

 

第三者行為によってケガをした場合

自分以外の人つまり第三者によってケガを負わされたとき治療費は、加害者が支払うことになります。

 

しかし一般的には、ケガをした被害者は、保険証を使い治療を受けてしまいます。こうして保険証を使用して治療を受けた場合は、もともと加害者が支払うべき治療費を当健保が負担したことになります。
そこで、交通事故と同じように当健保は、保険給付に要した費用を、加害者に請求します。

 

そのため加害者に対して当健保が治療費を請求するのに必要な情報を取得するため、被害に遭われた被保険者(家族の分も被保険者が提出)には第三者行為による傷病届の提出をお願いしています。

 

第三者行為に該当するもの

  けんか等、自分以外の人の行為によってケガをした場合

※当組合では、スポーツ中に他の人の行為によってケガをした場合は、なるべく第三者該当外としています。

 

  他人の犬に噛まれてケガをした場合

 

  飲食店・購入食品等で食中毒になった場合

 

労働災害・通勤災害に遭った場合

仕事中や通勤途中に負傷した場合は、『労働者災害補償保険(労災保険)』が適用になりますので、健康保険証を使っての治療は受けられません。業務中に負傷された場合は速やかに各事業場の総務担当者へ申し出てください。なお、すでに健康保険証を使って治療された場合は、治療費の7割を健保組合に支払い、当組合の領収書を申請書に添え労働基準監督署に労災申請し自己負担分も含めた医療費を戻してもらうことになります。

 

負傷原因の問い合わせについて

当健保では医療費を適正に給付するため、医療機関からの請求書(診療報酬明細書)をチェックしています。その結果、先に述べた交通事故等による負傷である可能性がある場合には、被保険者の皆さんへ『負傷原因の問い合わせ』をしています。

 

問い合わせに対し期限までに回答の無かった方は、事業所担当者へ傷病名・受診日・医療機関名を連絡し回答していただきます。

 

また、 回答により交通事故や第三者行為などで怪我を負われたことが判った方には、当組合より加害者へ求償するにあたり事業所担当者を通して事故内容の確認をさせていただき加害者や保険会社に求償してまいります。

 

負傷原因の回答が労災等の場合は、当組合に回答いただいた内容を事業所に伝え事業所担当者より労働基準監督署に照会し労災の手続きを行っていきます。

 

以上の手続きにご協力をお願いいたします。